Bulletin d’inscription

Bulletin d’inscription « La Caussenarde »

Le dimanche 18 mars 2018  salle médiathéque à la mairie

Nom : …………………………………………………….. Prénom :…………………………………………..

Adresse : ……………………………………………

Code postal : ……………… Ville : …………………………………..

Email : ………………………….@…………………………………… Tel : …………………………………..

Club : ………………………………………………… N° de licence : ……………………………………

Date de naissance : ………………….. Sexe □ F □ M

Catégories :

O École d’athlétisme  ( -10ans )    O Poussins (10 à 11 ans)    O Benjamins ( 12 à 13 ans )

O Minimes (14 à 15ans)  O Cadets (16 à 17ans)

O Juniors (18 à 19ans)                                      O 14 Km   ou  O 25 Km

O Espoirs (20 à 22 ans)                                     O 14 Km   ou  O 25 Km

O Seniors (23 à 39ans)                                      O 14 Km   ou  O 25 Km

O Masters : O V1  O V2  O V3  O V4  O V5      O 14 Km   ou  O 25 Km

O Randonnée / Marche Nordique

Je certifie avoir en ma possession un certificat médical de moins d’un an au 18 Mars 2018 (sauf randonnée et marche nordique), comportant la mention << non contre indicationà la pratique de la course à pied en compétition >> ou d’une licence (conf. Règlement de la course) et d’une assurance individuelle adaptée à ce type d’épreuve sportive.

Je joins : Mon certificat médical de moins d’un an ou la photocopie de ma licence (obligatoire)

Mon règlement (voir règlement de la course)

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et m’engage à le respecter.

Lu et approuvé (en toute lettre)

Signature

Pour les mineurs : Je soussigné ……………………………….. représentant légal de ……………………………. autorise mon enfant à participer à la course

Lu et approuvé (en toute lettre)

Signature

A renvoyer par courrier (voir dans règlement)

Contact : Mme AUGADE Emeline : 06.42.62.98.74

M. FABRE Jean : 06.73.93.66.56

M. CABIRON Laurent : 06.71.75.19.36

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